백내장 실손보험 깐깐한 적용, 못 받을 수도 있다?

백내장 실손보험 깐깐한 적용, 못 받을 수도 있다?

백내장 수술은 지금까지 보험금 청구만 하면 되므로 비용 부담이 적어 수술을 받을 걱정은 하지 않으셔도 됩니다. 하지만 2022년 4월부터 보험사 심사기준이 강화된다. 4월부터 백내장 혜택을 받지 못할 수도 있다는 사실, 알고 계셨나요?

 

백내장 수술 비용, 단초점 렌즈

 

백내장 수술은 탁한 수정체를 제거하고 인공 수정체를 삽입하는 수술입니다. 단초점 렌즈로 바꾸고 건강보험에 가입하면 자기부담금이 60만원에서 80만원으로 그리 높지 않다. 단, 다초점렌즈는 건강보험이 적용되지 않아 고가의 경우 1000만원을 넘을 수 있다. 단초점 렌즈는 백내장 문제만 해결할 수 있는 반면, 다초점 렌즈는 시력 교정 효과도 있기 때문에 가격이 더 비싸다.

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백내장 수술 보험금 지급 심사 기준 어떻게 바뀌나??

2016년 이전에는 백내장 진단을 받고 수술을 받은 경우 하나 이상의 눈이 있는지 여부에 관계없이 손해 보험을 신청할 수 있었습니다. 그러나 2016년 보험 정책이 개정되면서 다초점 렌즈는 더 이상 보장되지 않습니다.

 

다초점렌즈의 경우 안경과 콘택트렌즈를 바꾸는 것이 시력교정술이기 때문이다. 따라서 2016년 이후에는 백내장 수술을 해도 다초점 렌즈 수술을 하면 보상을 받을 수 없게 된다. 하지만 2022년 4월부터 실손보험 심사기준이 강화되면서 백내장 수술 청구에 대한 청구 처리가 어려워질 전망이다. 변경된 기준은 크게 세 가지로 압축된다.

 

◇ 세극등 현미경 필요

◇ 특정 의료 기록

◇ 수술 전 안과 검사 결과

 

현미경의 필요성은 이전에 언급되지 않았지만 2022년 4월부터 백내장 수술에 세극등 현미경 스트립이 필요합니다. 세극등현미경은 일반 현미경보다 10~40배 높은 고배율 현미경을 이용하여 매우 정확하게 수정체 혼탁을 진단할 수 있어 백내장 수술 여부를 판단하는 중요한 기준이 됩니다.

 

바뀐 약관 적용 대상자

실손보험을 청구하기 위해서는 백내장 수술 후 별도의 세극등현미경 1매를 취득하여 보험회사에 제출해야 합니다. 원칙적으로 백내장 수술 전에 세극등현미경을 시행해야 합니다. 수술 후에도 받을 수 있지만 이 경우 정확도가 떨어집니다. 2022년 4월 이후 실손보험에 가입한 사람은 세극등현미경 검사 없이 보험금 지급을 면제할 수 있다.

 

강화된 시험 표준 콘텐츠가 포함된 약관은 2022년 4월 1일부터 적용되며, 이전에 장애 보험에 가입한 경우 변경된 시험 요구 사항이 적용되지 않습니다. 다만, 4월 1일부터 계약을 체결하는 자부터 즉시 적용된다.

 

다만, 이전에 실손보험에 가입했더라도 보험사는 손해율을 줄이기 위해 약관을 보다 엄격하게 해석할 가능성이 높습니다. 보험금 청구를 하면 진단서에 백내장이 나와도 보험사에서 다른 의사에게 진료를 받을 수 있습니다.

 

귀하가 상담하는 의사가 귀하에게 백내장이 필요하지 않다고 결정하면 귀하의 보험 회사는 귀하에게 비용을 지불하지 않을 수 있습니다. 이 경우 보험금을 청구하기 위해 법원에 가야 할 수도 있습니다.

 

소송에서 법원의 용어 해석은 매우 엄격하며, 모호한 경우 판결이 보험사에 유리하지 않은 경우가 많기 때문에 소송에서 승소할 확률이 보험사보다 높을 수 있습니다. 그러나 개인이 보험사를 상대로 소송을 제기하는 것은 쉽지 않고 포기하는 경우가 많고, 승소하더라도 소송 기간이 길고 변호사를 선임하면 소송에 별 도움이 되지 않을 수 있다. 따라서 백내장 수술을 시행할 때는 과치료 여부와 보험심사요건 충족 여부를 사전에 철저히 확인하는 것이 좋습니다.

 

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